Page 3 - Nurol Sigorta Veri Sahibi Başvuru Formu

5. Yanıtın Tarafınıza Bildirilme Yöntemini Seçiniz

Yanıtın 2’nci bölümünde sağlamış olduğum posta adresime gönderilmesini istiyorum.

Yanıtın 2’nci bölümünde sağlamış olduğum elektronik posta adresime gönderilmesini istiyorum.

Yanıtın 2’nci bölümünde sağlamış olduğum faks numarama gönderilmesini istiyorum.

Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Şirketinize yapmış olduğum başvurumun Kanun’un 13. maddesi
uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.

İşbu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum bilgi ve belgelerimin doğru ve güncel olduğunu, Şirketinizin
başvurumu sonuçlandırabilmek adına ilave bilgi talep edebileceğini ve ayrıca bir maliyet gerektirmesi
halinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen ücreti ödemem gerekebileceği hususunda
aydınlatıldığımı beyan ve taahhüt ederim.

Başvuruda Bulunan İlgili Kişi (Veri Sahibi)

Adı Soyadı :
Başvuru Tarihi :
İmza :

İşbu başvuru formu, Şirketimiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Şirketimiz tarafından işlenen kişisel
verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için
tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin
bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik doğrulama ve yetki
tespiti için Şirketimiz ek evrak ve bilgi talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz
taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde
Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul
etmemektedir.

3